Wenn sprechende Medizin wieder unter Rechtfertigungsdruck gerät

Wenn sprechende Medizin wieder unter Rechtfertigungsdruck gerät

Zur gesellschaftlichen Abwertung der Psychotherapie vor dem Hintergrund aktueller und kommender Honorarkürzungen

Im März 2026 wurde im Erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen, die Vergütung zentraler psychotherapeutischer Leistungen pauschal abzusenken. Die kommende Gesundheitsreform beinhaltet weitere, deutliche Einschnitte bei psychotherapeutischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Auffällig ist dabei das Missverhältnis zwischen der sehr geringen Entlastung des Gesamtsystems und der erheblichen Wirkung auf einzelne Praxen. Für das Gesamtsystem bedeutet die Kürzung nur eine minimale Entlastung von etwa 0,05 Prozent der GKV-Gesamtausgaben. Für einzelne psychotherapeutische Praxen kann sie dagegen eine erhebliche Einkommensminderung bedeuten.

Denn die laufenden Kosten bleiben bestehen. Räume, Personal, Verwaltung, Versicherungen und Altersvorsorge werden nicht automatisch günstiger, nur weil die Honorare sinken. So kann aus einer begrenzten Honorarkürzung im Praxisalltag eine deutlich spürbare Schwächung der wirtschaftlichen Grundlage werden.

Naheliegend ist, dass Praxen solche Einbußen durch Privatleistungen, Supervisionen, Gutachten, Coaching oder andere Tätigkeiten auszugleichen versuchen. Damit würde jedoch genau jene Versorgung geschwächt, die eigentlich im Zentrum stehen sollte: die ambulante Behandlung gesetzlich versicherter Patientinnen und Patienten.

Warum trifft es ausgerechnet die Psychotherapie?

Warum wird gerade in einer Zeit, in der psychische Erkrankungen immer sichtbarer werden, ausgerechnet die sprechende, beziehungsorientierte Medizin erneut unter Rechtfertigungsdruck gesetzt?

Historisch ist dies nicht neu. Psychotherapie und Psychosomatik mussten sich ihren Platz in der Medizin immer wieder erkämpfen. Lange war Psychotherapie keine selbstverständliche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Psychoanalyse als erstes modernes Psychotherapieverfahren wurde zunächst nicht regulär von den Krankenkassen übernommen.

Erst durch systematische Untersuchungen wurde deutlich, dass Psychotherapie nicht nur subjektiv entlastet, sondern auch objektiv bedeutsame Auswirkungen auf Krankheitsverläufe haben kann.

Ein Blick in die Geschichte der Psychotherapie- Honorierung

Eine wichtige Rolle spielten die Katamnesestudien von Annemarie Dührssen am Zentralinstitut für seelische Erkrankungen der AOK in Berlin. Dort wurde nicht nur gefragt, was während einer Behandlung geschieht, sondern was nach einer psychotherapeutischen Behandlung im Leben der Patientinnen und Patienten messbar anders wird.

Untersucht wurden unter anderem Krankenhausaufenthalte, Arbeitsunfähigkeitszeiten und die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Die Ergebnisse zeigten, dass Psychotherapie Folgekosten senken kann, weil Menschen weniger häufig somatisch fehlversorgt werden, weniger lange arbeitsunfähig sind und ihre Symptome in einem verstehenden Behandlungsprozess anders bearbeiten können.

Diese historische Perspektive ist wichtig. Psychotherapie wurde nicht in die Versorgung aufgenommen, weil sie eine nette Ergänzung zur „eigentlichen“ Medizin war. Sie wurde aufgenommen, weil sie für bestimmte Patientinnen und Patienten eine notwendige medizinische Behandlung darstellt und weil sich zeigte, dass seelische und psychosomatische Erkrankungen ohne eine solche Behandlung häufig chronifizieren oder sich in anderen Teilen des Versorgungssystems wiederfinden.

Das Missverständnis der reinen Einzelleistung

Später wurde versucht, die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen an Vergleichsgruppen aus der somatischen Medizin zu orientieren. Dabei wurde rechnerisch angenommen, dass eine psychotherapeutische Vollzeittätigkeit aus einer hohen Zahl wöchentlicher Therapiestunden bestehen könne. Genau an dieser Stelle entstand jedoch ein bis heute wirksames Missverständnis.

Eine psychotherapeutische Praxis besteht nicht einfach aus einer Aneinanderreihung abrechenbarer Einzeltermine. Psychotherapie ist ein fortlaufender Beziehungs- und Verstehensprozess. Sie ist eingebettet in Diagnostik, Indikationsstellung, Behandlungsplanung, Antragswesen, Dokumentation, Krisenintervention, Rücksprachen, sozialmedizinische Fragen und vor allem in die kontinuierliche innere Arbeit am Verständnis der Patientinnen und Patienten.

Die moderne Medizin hat enorme Fortschritte erzielt, gerade dort, wo sie messen, abbilden, operieren, medikamentös beeinflussen und technisch intervenieren kann. Diese Fortschritte sind unbestritten und lebenswichtig. Zugleich aber droht in einer stark technisch und ökonomisch geprägten Medizin der subjektive Mensch aus dem Blick zu geraten: seine Lebensgeschichte, seine Beziehungen, seine Konflikte, seine Fähigkeit zur Selbstregulation, sein Umgang mit Krankheit, Schmerz, Angst und Verlust.

Die Psychosomatische Medizin ist gerade aus diesem Spannungsfeld entstanden. Sie erinnert daran, dass die Trennung von Körper und Seele künstlich ist. Beschwerden sind nicht entweder körperlich oder psychisch. Viele Erkrankungen entwickeln sich im Zusammenspiel körperlicher Prozesse, seelischer Verarbeitung, biographischer Prägung, sozialer Belastung und Beziehungserfahrungen. Wer Psychotherapie nur als Gesprächsleistung betrachtet, verkennt diesen Zusammenhang.

Warum psychotherapeutische Arbeit schwerer zu bewerten ist

Eine Operation lässt sich zeitlich eingrenzen. Eine technische Untersuchung lässt sich zählen. Ein Medikament lässt sich dosieren. Eine Psychotherapie hingegen entfaltet ihre Wirkung in einem Prozess. Sie beruht auf Beziehung, Verstehen, Wiederholung, innerer Veränderung und oft auch auf der Fähigkeit, Ambivalenzen auszuhalten. Sie ist nicht beliebig verdichtbar und nicht beliebig beschleunigbar.

Genau dadurch ist sie schwerer zu bewerten. Ihre Wirkung zeigt sich häufig nicht in einem einzelnen Laborwert oder in einem sofort sichtbaren Befund. Sie zeigt sich indirekt: in weniger Arbeitsunfähigkeit, weniger somatischer Fehlversorgung, weniger Notfallkontakten, stabileren Beziehungen, besserer Selbststeuerung, geringerer Chronifizierung und einer verbesserten Teilhabe am Leben.

Solche Effekte sind real, aber sie lassen sich politisch und betriebswirtschaftlich schwerer darstellen als technische Leistungen.

Die sozialpsychologische Dimension der Debatte

Psychische Erkrankung konfrontiert uns mit Abhängigkeit, Verletzlichkeit, Kontrollverlust und innerer Widersprüchlichkeit. All das passt schlecht zu einer gesellschaftlichen Leitidee von Selbstoptimierung, Funktionieren und Effizienz.

Wer psychisch krank ist, leidet häufig nicht nur an Symptomen, sondern auch an dem Gefühl, sich rechtfertigen zu müssen. Warum geht es mir nicht besser? Warum kann ich nicht einfach arbeiten, schlafen, funktionieren, mich zusammenreißen?

Diese Fragen tauchen in gesellschaftlichen Debatten in anderer Form wieder auf. Brauchen wirklich so viele Menschen Psychotherapie? Werden vielleicht Gesunde behandelt? Ist Psychotherapie zu lang, zu weich, zu wenig steuerbar?

Solche Fragen dürfen gestellt werden. Versorgung muss überprüft werden, auch Psychotherapie muss sich Qualität, Wirksamkeit und Zugänglichkeit stellen. Problematisch wird es aber, wenn aus berechtigten Steuerungsfragen eine pauschale Abwertung eines ganzen Behandlungsfeldes entsteht.

Der alte Vorwurf, Psychotherapie beschäftige sich vor allem mit Befindlichkeiten, während die „eigentliche“ Medizin anderswo stattfinde, kehrt dann in moderner Form zurück. Heute klingt er nicht mehr unbedingt offen abwertend, sondern administrativ: Es gehe um Wirtschaftlichkeit, Vergleichsgruppen, Steuerung, Mengendynamik und Effizienz.

Psychotherapie ist Leidensbehandlung

Besonders problematisch ist der wiederkehrende Verdacht, Psychotherapie behandle in großem Umfang Menschen, die eigentlich gar nicht krank seien. Natürlich muss jede Behandlung sorgfältig indiziert werden. Natürlich braucht es Diagnostik, Behandlungsziele und eine verantwortliche Steuerung.

Aber die Vorstellung, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten würden regelhaft Gesunde behandeln, unterschätzt nicht nur das fachliche Ethos, sondern auch die innere Logik psychotherapeutischer Prozesse. Ohne Leidensdruck, Zielsetzung und Behandlungsmotivation entsteht keine tragfähige Therapie. Psychotherapie ist keine beliebige Selbsterfahrung auf Kosten der Solidargemeinschaft, sondern Krankenbehandlung.

Die aktuelle Entwicklung ist deshalb nicht nur für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten relevant. Sie betrifft Patientinnen und Patienten. Sie betrifft Hausärztinnen und Hausärzte, Kliniken, Reha-Einrichtungen, Arbeitgeber, Familien und letztlich die gesamte Gesellschaft.

Wenn psychotherapeutische Versorgung geschwächt wird, verschwinden psychische Erkrankungen nicht. Sie verlagern sich. Sie erscheinen dann häufiger als körperliche Beschwerden, als Arbeitsunfähigkeit, als Chronifizierung, als familiäre Krise, als Rückzug, als Sucht, als Notfall oder als dauerhafte Überforderung anderer Versorgungssysteme.